L’ostéotomie accourcissante du radius dans la maladie de Kienböck aux stades IIIa et IIIb de Lichtman.

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La maladie de Kienböck est une nécrose avasculaire idiopathique du lunatum décrite par Kienböck en 1910, son histoire naturelle évolue vers le collapsus du carpe avec une évolution dégénérative secondaire.

Le raccourcissement du radius est un procédé satisfaisant au plan biomécanique puisqu’il augmente les contraintes transmises par l’ulna en déchargeant le lunatum. Cette technique a été utilisée chez 12 de nos patients porteurs d’un stade IIIa et IIIb dans la classification de Lichtman (Figure 1).

Matériel et méthode 

Entre 2006 et 2013, 12 patients (7 hommes et 5 femmes) porteurs d’une maladie de Kienböck à un stade déjà évolué (8 stade IIIa et 4 stade IIIb de Lichtman) ont pu bénéficier d’une ostéotomie d’accourcissement du radius en zone métaphysaire par voie antérieure de Henry. Le raccourcissement moyen était de 2 mm et la synthèse à fait appel à une plaque en T (Figure 2). L’âge moyen était de 25,2 ans (22 à 43 ans). Dans 11 cas, la maladie siégeait du côté dominant. L’indice radio-ulnaire était négatif dans 10 cas, nul dans 2 cas.

Les troubles consistent en des douleurs à début insidieux situées à la face dorsale du poignet, une limitation de la mobilité, une diminution de la force de préhension de la main par comparaison avec le côté sain.

Résultats 

Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 28,2 mois (7 à 71 mois) et ont fait l’objet d’une appréciation clinique pour la douleur, la mobilité et la force de préhension selon le score de la Mayo clinic.

La douleur présente dans tous les cas avant l’intervention a totalement disparu chez 9 patients et seulement diminuée chez 3 patients n’entravant pas les activités de la vie quotidienne.

Pour la mobilité nous notons une amélioration avec un angle moyen de mobilité de la flexion-extension du poignet de 121°. La force de préhension a été améliorée en moyenne de 25 % (Figures 3).

Sur le plan radiologique il n’a pas été noté de diminution de la hauteur du carpe au dernier recul. Il n’y a pas d’aggravation du collapsus du lunatum ni de modification des os du carpe adjacents (Figures 4 et 5).

Globalement le résultat obtenu était excellent dans 4 cas, bons dans 6 cas et seulement moyens dans 2 cas. Tous les patients ont pu reprendre leur activité professionnelle antérieure et nous ne déplorons aucune complication.

Discussion 

Le choix du meilleur traitement dans la maladie de Kienböck aux stades IIIa et IIIb de Lichtman est souvent difficile, sachant qu’il n’existe, comme dans beaucoup d’autres pathologies, aucune corrélation entre les lésions observées et le retentissement clinique.

L’objectif du traitement est d’obtenir la disparition des douleurs, d’améliorer la fonction, de stopper ou de retarder la progression vers une dégradation du carpe et permettre aux patients souvent jeunes de reprendre une activité professionnelle.

Le traitement dans les formes avancées reste très discuté. Pour les stades IIIa et IIIb de Lichtman en l’absence de traitement, la nécrose conduit à un collapsus, une migration du capitatum et à une arthrose du poignet proche de celle observée dans les SLAC. Comme l’a bien souligné Razemon, l’action du raccourcissement du radius agrandi la logette lunarienne, diminue ou supprime les pressions, le lunatum se retrouvera donc plus à l’aise dans sa logette.

Cette technique de rééquilibration des deux os de l’avant-bras entraine en plus de la modification des contraintes, une amélioration de la vascularisation locale ce qui stoppera par conséquent l’évolution naturelle vers la dégénérescence arthrosique qui est inéluctable. Quant au stade IV, on fait appel à des techniques palliatives comme la dénervation du poignet, la résection de la première rangée du carpe ou l’arthrodèse du poignet.

Conclusion 

La maladie de Kienböck reste une pathologie mystérieuse en dehors des cas post-traumatiques. La littérature très importante sur ce sujet montre qu’il est très difficile d’évaluer l’efficacité des différentes méthodes de traitement. Pour les stades III, l’ajustement des longueurs entre le radius et l’ulna semble la technique à visée biomécanique la plus probante et celle donnant les résultats les plus constants.

YAKOUBI. M, MEZIANI. N, LATER. Z, BOUABCHA. S, BENBAKOUCHE. R.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique.
CHU de Bab El-oued. Alger. Algérie.