Cécité bilatérale : une complication pas si rare de la chirurgie du rachis

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Les troubles visuels postopératoires sont une complication méconnue de la chirurgie du rachis. La cécité postopératoire n’est pas exceptionnelle. Nous rapportons un cas de cécité bilatérale diagnostiquée au réveil du patient. La récupération visuelle restera partielle.

La cécité postopératoire est une complication exceptionnelle de l’anesthésie générale et de la chirurgie. Son incidence semble cependant plus élevée dans la chirurgie rachidienne car elle peut atteindre 0,2 %. Son étiologie la plus fréquente est une neuropathie optique ischémique (NOI) d’origine antérieure ou postérieure. La NOI antérieure se caractérise par un œdème papillaire d’aspect pâle, souvent accompagné d’hémorragies en flammèches au FO. Les facteurs favorisant des NOI sont : l’anémie peropératoire, l’hypovolémie, la chirurgie sous anesthésie générale de longue durée, le contexte traumatique, les pertes sanguines excessives dépassant 2000 ml, l’hypoxie, l’élévation de la pression veineuse centrale et l’élévation de la pression intraoculaire (PIO), la position en décubitus ventral (DV). D’autres facteurs ont été mis en cause de manière moins certaine : l’hypotension artérielle, l’utilisation d’amines vasopressives, l’excès d’hydratation, et en particulier une surcharge en cristalloïdes. Des facteurs de risque médicaux peuvent également augmenter l’incidence de survenue d’une cécité postopératoire par NOI : antécédents d’hypertension artérielle, de diabète, d’insuffisance rénale chronique, de maladie du collagène, d’athérosclérose ou autre pathologie artérielle, de polyglobulie. Les NOI surviennent lors de la combinaison de plusieurs facteurs. Des variations interindividuelles du système de perfusion du nerf optique, notamment dans son segment postérieur peuvent être aussi à l’origine d’une fragilité favorisant la NIO, mais leur dépistage préopératoire semble impossible en pratique courante.

Dans notre cas clinique, plusieurs de ces facteurs favorisant sont présents : rachis traumatique, chirurgie de longue durée, hémorragique, en décubitus ventral.

Une autre cause plus rare de cécité postopératoire est l’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) pouvant notamment être due à une embolie en chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (CEC). L’OACR est caractérisée par une macula rouge cerise et un œdème du pôle postérieur de l’œil au FO. Les causes les plus fréquentes de L’OACR en l’absence de CEC sont la compression directe du globe oculaire, et, comme dans les NOI, l’augmentation de la PIO (glaucome à angle aigu par exemple), entraînant une diminution de la pression de perfusion de la rétine.

La troisième cause de cécité postopératoire est la cécité corticale due à une atteinte occipitale, ischémique ou embolique. Cette étiologie est retrouvée plus fréquemment dans le contexte obstétrical, en particulier en cas de prééclampsie compliquée d’un Hellp syndrome.

En cas de NIO, il n’existe pas de traitement spécifique ayant prouvé son efficacité. Les thérapeutiques parfois essayées sont la correction des troubles hémodynamiques, l’administration de corticoïdes par voie systémique, la prise d’antiagrégants plaquettaires, et la diminution de la PIO. Des mesures de prévention peropératoire sont donc impératives. Elles incluent :

• une grande vigilance au moment de l’installation et durant l’intervention, utiliser une têtière sans point d’appui oculaire, positionner le rachis cervical en rectitude sans compression des vaisseaux cervicaux, exclure une position de Trendelenburg en DV. On peut également proposer une modification de la position peropératoire. Le DV induit une augmentation significative de la PIO, ce qui risque de réduire la pression de perfusion du nerf optique. Elle entraîne aussi une diminution du retour veineux créant « un syndrome de compartiment oculaire ». L’inclinaison proclive de dix degrés permet de réduire ce risque;

• une surveillance peropératoire rigoureuse consistant à optimiser la pression artérielle moyenne, éviter l’anémie et l’hypoxie, maintenir la volémie en privilégiant plutôt l’utilisation des colloïdes sans hémodilution excessive. Une hypotension artérielle nécessitant un recours aux amines vasopressives doit faire rechercher une hypovolémie.

Conclusion

L’incidence des troubles visuels postopératoires au cours de chirurgie du rachis justifie des mesures de prévention systématiques. La gravité du pronostic des NIO justifie une prise en compte des facteurs favorisant leur survenue ainsi qu’une information du patient sur ce risque spécifique.

Référence : Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation

L.Hélainea, A.Cadica, E.Magrob, A.Simonb, G.Kissa, G.Guereta, C.Arvieuxa
Service d’anesthésie-réanimation, CHU La-Cavale-Blanche, France
Service de neurochirurgie, CHU La-Cavale-Blanche, France

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