Comment reconnaître une rupture du tendon d’Achille ? les signes qui ne trompent pas

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Combien de fois nous avons reçu des cas de ruptures du tendon d’Achille négligés ? par défaut de la démarche diagnostic ou par méconnaissance de la pathologie, le résultat fonctionnel est très médiocre en absence d’une prise en charge adaptée.

La ruptures du tendon d’Achille ou « tendon calcanéen » est le plus souvent, la conséquence de lésions dégénératives dont, schématiquement, l’explication est double : microtraumatismes et surmenage tendineux liés, presque toujours, au sport et à l’hyperactivité ; «vieillissement» du tendon, lié notamment à son hypovascularisation dans la zone critique, avec modification de sa constitution histologique et histochimique, entraînant la perte de ses propriétés physiques.

Les ruptures sont, pratiquement toujours totales et de diagnostic clinique toujours évident (attitude spontanée du pied, manoeuvre de Thompson, impossibilité de l’appui monopodal sur la pointe). Il n’est jamais nécessaire de recourir à une imagerie complémentaire qui, par ailleurs, peut être trompeuse.

Le traitement se partage actuellement entre suture chirurgicale classique, suture percutanée, traitement orthopédique et traitement fonctionnel, chacun ayant ses avantages et ses inconvénients. À terme, les résultats sont identiques et le choix doit donc être discuté même si, actuellement, le traitement par suture percutanée avec reprise précoce de l’appui et de la mobilisation, semble représenter le meilleur compromis.

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Circonstances de l’accident

Elles sont toujours identiques, très évocatrices et l’interrogatoire du blessé suffit à formellement évoquer le diagnostic. Après un faux pas ou un démarrage brutal, le blessé a senti comme un coup de fouet ou un choc direct au niveau de son talon, le faisant instantanément se retourner pour identifier son agresseur, tout surpris de ne voir personne. Dans le même temps, il a perçu un craquement et éprouvé une douleur aiguë entraînant parfois la chute. Mais très vite, les signes locaux s’atténuent. Il peut se relever et faire quelques pas. Même s’il ne peut courir, très vite une marche presque normale est possible et le tableau peut paraître rassurant pour le patient. Cela explique le retard à la consultation médicale et même, parfois, des diagnostics erronés de la part du médecin.

Les signes cliniques à rechercher

Ils suffisent pour affirmer le diagnostic en toute certitude. Dès l’inspection, on note que le blessé marche en s’appuyant sur la totalité du pied au sol, ne pouvant décoller le talon. Toute la région postérieure de la cheville est tuméfiée, respectant toutefois les régions sous-malléolaires qui sont par ailleurs indemnes d’ecchymose. Si l’on regarde la position spontanée des deux pieds, lorsque le blessé est en décubitus ventral, les pieds dépassant la table d’examen, on remarque que du côté blessé, le pied tombe à angle droit (perte de l’équinisme), alors que du côté sain existe un équinisme physiologique dû au tonus du triceps.

À la palpation, on retrouve une encoche sur le trajet du tendon, à 4 ou 6 cm environ au-dessus de son insertion. Cette solution de continuité est large, évidente, parfois même visible. Mais, si l’on voit le blessé avec retard, cette encoche est parfois comblée par l’hématome local. Dans tous les cas, la palpation à ce niveau déclenche une douleur importante.

La manoeuvre de Thompson est pathognomonique. Elle est effectuée sur le patient en décubitus ventral, pied dépassant l’extrémité de la table, par pression des masses musculaires du mollet. Du côté sain, il se produit une flexion plantaire automatique, alors qu’elle n’a aucun effet du côté blessé.

La manoeuvre de Thompson

L’exagération de la flexion dorsale passive est mise en évidence sur le patient en décubitus dorsal, genou en extension. Du côté blessé, l’amplitude du mouvement est nettement augmentée, traduisant la perte de la limitation passive par le triceps.

Enfin, il existe une impossibilité absolue de se tenir sur la pointe du pied du côté blessé. Encore faut-il demander une station monopodale, car en station bipodale, l’élévation sur la pointe est possible, le blessé effectuant le mouvement grâce au côté sain, source d’erreur de diagnostic. Cette manoeuvre met en évidence l’impotence totale du triceps, ce que ne fait pas la recherche de la flexion plantaire active en décharge, toujours partiellement conservée, du fait de l’action du jambier postérieur et des fléchisseurs des orteils. Cette conservation relative de la flexion plantaire active est la grande cause d’erreur de diagnostic.

Examens complémentaires

Ils ne sont jamais nécessaires au diagnostic et, qui plus est, ils peuvent égarer.

Les radiographies à rayons mous montrent l’opacification du triangle préachilléen de Kager.

L’échographie, trop souvent demandée maintenant, est trompeuse dans des mains peu expérimentées. En effet, la rupture du tendon n’est qu’une dilacération complète des fibres, ne laissant pas de véritable solution de continuité et faisant parler à tort de tendinopathie ou de rupture partielle. C’est, actuellement, la principale cause d’erreur de diagnostic ou, à tout du moins, de retard ce qui peut avoir de lourdes conséquences quant au choix de la thérapeutique.

L’IRM peut souffrir des mêmes critiques, à un moindre degré toutefois. Il serait cependant injustifié de faire systématiquement pratiquer cet examen.

Il faut rappeler que le diagnostic de rupture du tendon d’Achille est « clinique ».

Référence : Kouvalchouk JF et Hassan E.Pathologie du tendon d’Achille : tendinopathies – ruptures – plaies. Encycl Méd Chir, Appareil locomoteur.