Doit-on opérer systématiquement toutes les luxations de l’épaule ?

0
4833

Mellick shoulder dislocation for video 2

Le traitement d’un premier épisode de luxation antérieure traumatique de l’épaule reste un sujet de controverse. La littérature ne permet pas de se faire une opinion précise sur cette prise en charge, le traitement habituellement retenu étant le traitement non chirurgical, le traitement chirurgical n’étant proposé que dans le cas d’une récidive.

L’immobilisation diminue-t-elle le risque de récidive après une luxation antérieure de l’épaule ?

Le traitement conservateur après une luxation antérieure traumatique semble avoir peu d’effet sur la diminution du risque de récidive. Ainsi Hovelius et al dans leur étude prospective ont randomisé les patients dans deux groupes : immobilisation en rotation interne pendant trois à quatre semaines (groupe 1) ou immobilisation pendant simplement une semaine (groupe 2). Au bout de deux ans de suivi, le taux de récidive était de 29 %, identique dans les deux groupes. Le taux de récidives augmentait avec le recul pour atteindre à cinq ans puis dix ans respectivement 44 % puis 48 % dans le groupe 1 et 45 % puis 49 % dans le groupe 2.

Pour Saragaglia et al, le non-respect d’un programme de rééducation est hautement corrélé au risque de récidive. Dans son étude, 233 patients ayant présenté une luxation antérieure de l’épaule ont été traités après réduction par une simple immobilisation en rotation interne pendant 15 jours, suivie d’une prescription de rééducation. Avec un recul de 38 mois, une récidive a été constatée chez 52 patients (24,7 %). Quatre-vingt-quatre patients (58 %) se considéraient comme guéris alors que 52 (36 %) présentaient des douleurs occasionnelles et huit (5,5 %) des épisodes de subluxation. Les facteurs pronostiques défavorables mis en évidence étaient le jeune âge des patients et l’absence de rééducation.

En résumé, il semble donc qu’«une rééducation adaptée et contrôlée puisse favoriser une stabilisation dynamique de l’articulation gléno-humérale et diminuer le taux de récidive après un premier épisode d’instabilité antérieure».

Quels sont les facteurs pronostiques d’une récidive de luxation ?

Plusieurs études ont essayé de mettre en évidence des facteurs pronostiques d’une récidive de luxation après un premier épisode d’instabilité antérieure afin de guider la prise en charge thérapeutique. Ainsi, si l’influence de la taille de l’encoche humérale sur le risque de récidive reste discutée, la présence d’une fracture du tubercule majeur est en revanche reconnue comme un élément favorable sur la stabilité avec une diminution significative du taux de récidive.

Il semble que l’«âge du patient au moment du premier épisode de luxation soit l’élément majeur à considérer dans l’appréciation du risque de récidive. Ce risque diminue avec l’âge». Il est maximal, supérieur à 50 % avant 20 ans, puis diminue progressivement pour atteindre moins de 20 % entre 40 et 50 ans, moins de 5 % entre 50 et 60 ans et 1 à 2 % après 60 ans. Le type d’activité semble également avoir une influence sur la survenue d’une récidive et d’autant plus que le sujet est jeune.

Existe-t-il une perte de chance pour le patient s’il n’est pas opéré ?

La luxation antérieure de l’épaule apparaît comme un facteur arthrogène indépendant du traitement effectué (chirurgical ou non chirurgical). Il est certain que le nombre de récidives augmente le risque d’arthrose au long terme. Le jeune âge au moment du traumatisme initial, l’association à des lésions glénoïdiennes, l’existence d’un traumatisme initial à haute énergie, et le délai prolongé entre l’épisode initial et une éventuelle stabilisation chirurgicale sont les autres facteurs déterminants identifiés comme favorisant l’apparition secondaire d’une arthrose.

Quel résultat peut-on espérer d’une stabilisation chirurgicale ?

L’intervention la plus simple, le lavage arthroscopique de l’épaule, permet une évacuation et une résorption plus rapides de l’hémarthrose ce qui favorise, pour certains, la diminution du taux de récidive à deux ans. Cependant, dans ces séries, il est difficile de déterminer la part de responsabilité de la rééducation ou de l’immobilisation dans cette diminution du taux de récidive.

Il existe peu d’études dans la littérature rapportant les résultats de stabilisation chirurgicale après un premier épisode de luxation antérieure de l’épaule. Dans deux études randomisées comparant immobilisation et rééducation à une réinsertion trans-glénoïdienne du labrum sous arthroscopie suivie d’une immobilisation et d’une rééducation identiques au premier groupe, le taux de récidives était inférieur après le geste arthroscopique : 16 à 20 % versus 47 à 56 %. La qualité de la récupération fonctionnelle était également plus favorable dans le groupe stabilisé. Parmi les patients ayant présenté une récidive, moins de la moitié ont nécessité une stabilisation chirurgicale complémentaire. Les éléments pronostiques mis en évidence étaient le jeune âge et la présence d’une lésion de Hill-Sachs. Cependant, d’autres études ne semblent pas confirmer cette dernière corrélation.

Dans une étude non randomisée conduite dans une population de cadets de l’armée américaine, Wheeler et al ont retrouvé un taux de récidive de 92 % après réduction-immobilisation selon un protocole habituel, alors que deux patients seulement sur neuf traités sous arthroscopie, ont récidivé. De même, Arciero et al ont retrouvé 80 % de récidive sur une population militaire de même type traitée par immobilisation pendant quatre semaines suivi d’un programme de rééducation spécifique et une limitation des activités pendant quatre mois, alors que seulement trois patients sur 21 (14 %) ont récidivé après suture trans-glénoïdienne sous arthroscopie. Pour ces auteurs, la période précoce après la luxation est la plus propice pour obtenir une cicatrisation des lésions après réparation arthroscopique.

En synthèse, la littérature montre que «la stabilisation chirurgicale réduit le risque de récidive à la suite d’un premier épisode de luxation antérieure traumatique de l’épaule ». Cependant, « ce geste chirurgical reste très discuté » compte tenu des résultats également obtenus après lavage simple, après traitement conservateur ou après rééducation adaptée.

Conclusion

Il est donc admis qu’une luxation antérieure de l’épaule traitée de manière non chirurgicale va récidiver dans 50 % des cas en moyenne, mais va également guérir spontanément dans 50 % des cas. Il semble qu’une immobilisation en rotation externe pendant trois semaines puisse diminuer ce taux de récidives. Une rééducation adaptée peut également participer à limiter ce risque. Le jeune âge du patient lors du premier épisode de luxation antérieure et le type d’activité représentent des facteurs de risque clairement identifiés de survenue d’une récidive. Par ailleurs, la luxation antérieure de l’épaule est un facteur arthrogène indépendant du traitement effectué. Le risque d’arthrose est d’autant plus important que l’épaule reste instable.

La stabilisation chirurgicale réduit le risque de récidive à la suite d’un premier épisode de luxation antérieure traumatique de l’épaule. Cependant, il n’existe pas de justification médicale pour proposer de manière systématique un traitement chirurgical après un premier épisode de luxation antérieure de l’épaule, compte tenu de l’évolution favorable de ces épaules dans la moitié des cas.

Pour une population ciblée de patients jeunes, de moins de 20 ans, pratiquant une activité à risque pour la stabilité de l’épaule, une stabilisation chirurgicale immédiate peut permettre de diminuer de manière significative le taux de récidives, diminuant d’autant l’évolution arthrogène de ces épaules.

Pierre Mansat, Nicolas Bonnevialle
Revue du Rhumatisme Monographies