Fracture de l’humérus au cours d’une partie de bras de fer, un mécanisme peu commun

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Les fractures de l’humérus par « bras de fer » est un mécanisme fracturaire rare qui pourrait prêter confusion avec les fractures sur os pathologique et les fractures de fatigue. Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 24 ans victime d’une fracture de l’humérus droit au cours d’une partie de bras de fer. À travers notre observation ainsi qu’à travers une revue de la littérature, nous nous proposons à revoir ce type de fracture de l’humérus, son mécanisme, ses diagnostics différentiels ainsi que les principes thérapeutiques.

Observation

M. N.B., 24 ans, barman de profession sans antécédents pathologiques particuliers qui a présenté une fracture fermée de l’humérus droit au cours d’une partie de bras de fer avec un agent de sécurité avec perception d’un craquement, d’une douleur et d’une impotence fonctionnelle totale. Admis aux urgences en attitude du traumatisé du membre supérieur, le patient ne présentait ni ouverture cutanée ni trouble vasculo-nerveux en aval notamment pas de paralysie radiale. L’interrogatoire n’a pas révélé de notion de perte de poids récente, de fièvre, de sueurs nocturnes, de fatigue, de douleurs osseuses ou de notion de prise médicamenteuse quelconque. Le bilan radiologique a objectivé une fracture spiroïde de la diaphyse humérale à la jonction du tiers moyen et du tiers distal. Cette radiographie n’a pas objectivé de lésion osseuse préexistante. Devant ce mécanisme peu courant, un bilan biologique a été demandé (calcémie, phosphorémie, proteinémie, 1-25 hydroxy Vit D, dosage de la parathormone et des hormones thyroïdiennes ainsi qu’un dosage urinaire (24 h) du calcium, phosphore, hydroxyproline) : tous les dosages étaient dans les limites de la normale.

Radiographies initiales.
Radiographies initiales.

Aucun complément de bilan radiologique n’a été demandé chez notre patient (TDM, IRM ou scintigraphie).

Face à cette fracture peu déplacée, nous avons procédé à la mise en place d’une attelle directionnelle pendant 4 semaines puis un plâtre type Sarmiento pour 3 semaines supplémentaires afin de libérer le coude et de permettre la rééducation. La radiographie de contrôle à 8 semaines a montré un cal de bonne qualité et une réduction satisfaisante de la fracture. Les mobilités de l’épaule et du coude étaient normales et le patient a retrouvé son activité professionnelle.

fracture humérale
Radiographies de contrôle à 4 semaines.

Analyse du mécanisme

La diaphyse humérale est située entre l’articulation de l’épaule en haut caractérisée par un nombre considérable de muscles puissants qui se terminent sur l’extrémité supérieure de l’humérus (m. pectoralis major, m. teres major, m. latissimus dorsi et m. subscapularis) et qui procurent par leur puissance (en dépit d’un faible bras de levier) un moment de torsion considérable (rotation interne) ( Schéma 1). À l’autre extrémité de l’humérus se trouve l’articulation du coude, fort emboîtée, et qui au cours d’une partie de bras de fer, « profite » du bras de levier que lui procurent les deux os de l’avant bras coude à 90° pour fournir à la force de l’adversaire un moment de torsion important à la diaphyse humérale dans le sens de la rotation externe ( Schéma 1). Ces forces rotatoires externes se décomposent en une pression sur le capitulum par l’intermédiaire de la tête radiale et une traction du cubitus par les ligaments internes et les muscles épitrochléens ( Schéma 2) ; cette traction interne explique les fractures-arrachements de l’épicondyle médial observés chez l’adolescent au cours des parties de bras de fer. La diaphyse humérale se retrouve « piégée » entre deux moment de torsion opposés (de l’ordre de 60 MPa) et cède en se fracturant selon un trait spiroïde long le plus souvent, 115 mm au dessus du coude en moyenne. Le siège de la fracture à la jonction du tiers moyen–tiers distal serait dû à un rapport défavorable entre le diamètre interne-externe et une concentration minérale osseuse basse dans le tiers distal de l’humérus par rapport à d’autres sections d’os. Ce même mécanisme se retrouve, de manière plus violente et sur une courte durée (« sudden extreme muscular action » selon Wilmoth en 1930), lors de sports tel que les sports de lancer(base-ball, hand-ball…), de jeux tel le lancer de boules de glace ou lors du lancer de grenades chez les militaires.

Schéma 1.  Contraintes torsionnelles auxquelles est soumise la diaphyse humérale au cours d’une partie de « bras de fer » (1 : m. subscapularis, 2 : m. pectoralis major, 3 : m. latissimus dorsi et 4 : m. teres major).
Schéma 1.
Contraintes torsionnelles auxquelles est soumise la diaphyse humérale au cours d’une partie de « bras de fer » (1 : m. subscapularis, 2 : m. pectoralis major, 3 : m. latissimus dorsi et 4 : m. teres major).
Schéma 2.  Décomposition des forces appliquées sur l’extrémité inférieure de l’humérus au cours d’une partie de bras de fer en force de traction (1) sur l’épicondyle médial et de compression (2) sur le capitulum.
Schéma 2.
Décomposition des forces appliquées sur l’extrémité inférieure de l’humérus au cours d’une partie de bras de fer en force de traction (1) sur l’épicondyle médial et de compression (2) sur le capitulum.

Traitement

Le traitement est celui des fractures diaphysaires de l’humérus. Il peut être orthopédique ou chirurgical (brochage, plaque ou clou). Chez notre patient, nous avons opté, du fait du déplacement peu important et de la réduction satisfaisante obtenue, pour le traitement orthopédique : Attelle directionnelle pour 4 semaines avec contrôles radiologiques hebdomadaires puis un plâtre circulaire type Sarmiento pour 3 semaines complémentaires qui a permis de libérer le coude et de démarrer la rééducation.

Conclusion

Le « bras de fer » est un sport spectaculaire, de plus en plus populaire auprès des jeunes du fait de sa simplicité. Les fractures de l’humérus au cours de sa pratique sont rares mais peuvent être à l’origine de complications graves. Elles font suite à des contraintes torsionnelles opposées autour de la diaphyse humérale qui est en l’occurrence « normale ». La connaissance de ce mécanisme, de sa mécanique, de son retentissement et de ses particularités permet une prise en charge adaptée et adéquate.

 

Revue Science & Sports, écrit par M.A. Benhimaa.