Réparation primaire des plaies du nerf médian et du nerf ulnaire au poignet

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La récupération sensitive et motrice après section nerveuse au poignet est longue et dépend de nombreux facteurs pronostics.

Les plaies de la face antérieure du poignet siégeant entre le bord proximal du ligament annulaire antérieur du carpe et le quart inférieur de l’avant-bras associent souvent des lésions nerveuses, vasculaires et/ou tendineuses. Elles sont responsables de séquelles motrices et sensitives graves, de douleurs et d’intolérance au froid.

Nous rapportons une série de 40 plaies du poignet ayant entraîné une section complète des nerfs médian et/ou ulnaire. Cette étude rétrospective a pour but de rapporter les résultats sensitifs et moteurs obtenus après une réparation microchirurgicale de ces nerfs et de définir les différents facteurs susceptibles d’influencer les résultats.

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Plaie de la face antérieure du poignet. Section des nerfs médian et ulnaire, section de l’artère radiale et plaies tendineuses multiples.

La réparation a été réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale avec un garrot pneumatique à la racine du membre supérieur. Après parage des parties molles et bilan lésionnel, les lésions artérielles et tendineuses ont été réparées. Les tendons fléchisseurs ont été réparés par un point en cadre à deux brins longitudinaux (Kessler modifié) au fil non résorbable 3/0 ou 4/0 en fonction des opérateurs, renforcé par un surjet périphérique (au fil non résorbable 6/0). Les artères ont été réparées sous microscope à l’aide de fils non résorbable 9/0. La réparation nerveuse a été également effectuée sous microscope opératoire selon la technique de suture épipérineurale décrite par Bourrel et al. par des points séparés de fils 9,0 (10 à 12 points) permettant une suture étanche. Dans sept cas sur 40, une colle biologique  à été utilisée en complément des points epipérineuraux 9,0.

Suture directe épipérineurale. La suture est effectuée sans tension en zone saine (après recoupe tendineuse).
Suture directe épipérineurale. La suture est effectuée sans tension en zone saine (après recoupe tendineuse).

Après réparation du nerf médian, 71 % des malades ont retrouvé une antépulsion et une opposition normales ou possibles contre résistance correspondant à environ 70 % de celle du côté opposé. La récupération sensitive était supérieure ou égale à S3 dans 50 % des cas avec une intolérance au froid une fois sur deux. Après réparation du nerf ulnaire, une griffe ulnaire n’était présente que dans 29 % des cas, 71 % des patients avaient une sensibilité supérieure ou égale à S3 mais avec une intolérance au froid dans 42 % des cas. Les plaies médio-ulnaires ont obtenu un moins bon résultat. Une reprise chirurgicale a été nécessaire dans 12 cas.

Les lésions isolées du nerf ulnaire ont un meilleur pronostic sensitif que celles isolées du nerf médian alors qu’il n’y a pas de différence sur le plan moteur. Les lésions médio-ulnaires sont les plus graves et peuvent nécessiter une chirurgie secondaire. L’existence d’une contusion nerveuse et d’un grand nombre de tendons sectionnés sont des facteurs de mauvais pronostic.

La réparation microchirurgicale des sections des nerfs médian et ulnaire au poignet permet d’obtenir une main fonctionnelle au point de vue sensitif et moteur mais avec un délai de récupération long.

Le respect des principes de la suture microchirurgicale est essentiel. Le parage doit être minutieux, l’orientation fasciculaire capitale et la suture effectuée sans tension. Malgré toutes ces précautions, nous constatons qu’un excellent ou bon résultat n’est obtenu que dans 70 % (28 sur 40) de l’ensemble des patients. Les lésions isolées du nerf ulnaire ont un meilleur pronostic sensitif que celles isolées du nerf médian alors qu’il n’y a pas de différence sur le plan moteur. Les séquelles fonctionnelles après lésions médio-ulnaires sont particulièrement graves.

La chirurgie palliative est rarement réclamée par le patient qui s’adapte très souvent à son handicap moteur et sensitif. La revue de notre série nous encourage à ne pas recommander de transferts tendineux en urgence (plastie d’antépulsion du pouce) ou de chirurgie palliative de première intention (Lasso de Zancolli). Cette chirurgie palliative pourra être réalisée secondairement à la demande de chaque patient en fonction de ses besoins une fois la récupération sensitive obtenue.

Chirurgie de la Main, Volume 28, Issue 2, Pages 87-92   –  A. Kilinc, S. Ben Slama, T. Dubert, A. Dinh, N. Osman, P. ValentiInstitut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France